SSIAD : les actes infirmiers réalisés en libéral, à la demande des usagers, sont à la charge du service

Juil 27, 2020Droit des associations et des ESMS, Tarification

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Par un arrêt du 9 juillet 2020, la Cour de cassation a dit pour droit que les actes infirmiers réalisés à la demande des usagers d’un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), à l’insu de ce service, sont néanmoins à sa charge financière, de sorte que l’assurance maladie est fondée à exiger la répétition de l’indu.

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1. Les faits

Un usager de SSIAD fait appel, à l’insu de ce service, à un infirmier libéral pour réaliser des actes techniques de nutrition entérale dont le remboursement (près de 23 000 euros) est demandé à l’assurance maladie “au feuille à feuille” au titre des soins de ville.

La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) réalise un contrôle informatique de facturation au nom de cet usager et découvre la situation. Elle convoque le professionnel de santé qui est interrogé par un contrôleur ; elle apprend alors que les actes en cause ont été réalisés sans prescription médicale. En effet, les cases de la rubrique “protocoles de traitement” de l’ordonnance n’ont pas été cochées par le médecin traitant.

La CPAM notifie alors l’indu au SSIAD.

2. La procédure

L’Association gestionnaire du SSIAD saisit la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale d’une contestation de l’indu ; la caisse conclut à la répétition de cet indu.

Le juge de première instance donne raison à la caisse et déboute le SSIAD de sa demande d’annulation de l’indu.

L’organisme gestionnaire interjette appel. La Cour d’appel accueille favorablement sa demande et annule l’indu aux motifs que :

  • la notification de l’indu par la caisse a été réalisée en vertu de la nouvelle règlementation issue du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, alors que la créance considérée était antérieure à ce nouvel état du droit. Dès lors, cette notification doit être considérée comme nulle et non avenue ;
  • l’indu porte sur des actes cotés AMI, c’est-à-dire des soins techniques réservés à la prescription d’un médecin, or en l’espèce aucune prescription de cette nature n’a été signée par un médecin. Dès lors, aucun remboursement ne devait être assuré par la Caisse qui a manifestement commis une erreur et, par conséquent, cette dernière n’a pas de créance à faire rembourser.

La CPAM se pourvoit donc en cassation.

3. La solution

Devant la Haute juridiction, la Caisse fait valoir que :

  • le juge du contentieux général de la sécurité social était tenu, que la notification de l’indu ait été assurée valablement ou non, de statuer sur le recours formé par la commission de recours amiable (CRA) et de se prononcer au fond sur le bienfondé de cet indu, ce qu’il n’a pas fait en l’espèce ;
  • les articles R. 314-105, R. 314-137, R. 314-138 et D. 312-4 du CASF prévoient que le financement des soins dispensés par un SSIAD est assuré par le versement d’une dotation global. Il s’agit là d’un “tout compris” et le fait que des remboursements de soins de ville aient été réalisés par erreur par la Caisse, faute de prescription médicale, demeure sans incidence sur l’application de ce régime budgétaire.

La Cour de cassation épouse cette argumentation. Elle écarte le moyen tiré de l’irrégularité de la notification de l’indu pour évoquer le litige au fond. Ce faisant, elle considère que le régime de tarification et de financement des SSIAD impose la prise en compte, dans les charges budgétaires, des prestations de toutes natures délivrées par des infirmiers, et que, par conséquent, la répétition de l’indu se justifie même en cas d’erreur ou de faute commise par les services de la CPAM.

Dès lors, les juges de la Conciergerie cassent purement et simplement l’arrêt d’appel et condamnent l’organisme gestionnaire aux frais irrépétibles.

4. L’intérêt de l’arrêt

Cet arrêt présente un intérêt à trois points de vue.

S’agissant d’abord du cas particulier des SSIAD, il donne une définition très extensive des charges qui doivent être prises en charge par le tarif en matière de soins infirmiers. En effet, le seul critère à prendre en compte est celui de la qualité de la personne qui dispense les soins : ce doit être un infirmier. Ce critère était nécessaire mais également suffisant, peu importe qu’ils s’agisse de soins techniques (cotés AMI) ou de soins relevant du rôle propre (cotés AIS). Peu importe également que ces actes aient ou non été prescrits, dans le cas des actes techniques, ou proposés, dans le cas des actes relevant du rôle propre. Tout acte infirmier, quel qu’il soit, relève du financement par la dotation soins.

S’agissant ensuite de la solution du litige, force est de constater que la Cour de cassation exonère la CPAM de toute responsabilité en cas d’erreur ou de faute commise par ses services lorsque des actes ont été indument remboursés au “feuille à feuille” en l’absence de prescription médicale. Or il s’agit là d’une prime au laxisme qui n’a pas, par elle-même, de justification. malheureusement, il s’agit là de la transposition, au profit de l’assurance maladie, d’un principe déjà admis en droit administratif : l’administré ne peut se prévaloir d’une erreur commise par l’Administration et cette erreur ne saurait être créatrice de droit.

Enfin et de manière plus générale, l’arrêt énonce un principe cardinal : le tarif est bien un “tout compris” incluant des charges en fonction de leur seule nature. De ce point de vue, il semble que le juge régulateur n’ait point saisi les implications théoriques et pratiques de sa décision.

D’un point de vue strictement juridique d’abord, il s’agit là d’un encouragement à frauder envoyé aux assurés sociaux, aux médecins prescripteurs, aux professionnels de santé et aux transporteurs sanitaires, alors même que l’assurance maladie est habituellement encline à reporter les conséquences financières de cette fraude sur les ESSMS, victimes commodes car assujetties au privilège des Caisses : ces dernières peuvent procéder à la compensation entre tarif et indu sans aucun titre exécutoire, en recourant à la procédure de contrainte prévue par l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale. Il est à cet égard surprenant que la Cour de cassation n’ait jamais recouru, jusqu’ici, au principe général non écrit mais bien établi en droit depuis Rome : Fraus omnia corrumpit.

D’un point de vue pratique ensuite, cet arrêt – qui s’inscrit dans la lignée d’une jurisprudence malheureusement constante – confirme l’idée selon laquelle les assurés sociaux peuvent tirer des chèques en blanc sur les budgets des ESSMS financés par l’assurance maladie. En effet, dans une telle configuration, les établissements et services ne maîtrisent plus leur budget car des besoins peuvent être, à leur insu et donc hors de toute prévision budgétaire, exprimés par les usagers et satisfaits par l’assurance maladie qui, ensuite, a beau jeu de leur en imputer la responsabilité financière. On a même vu un arrêt confirmer la répétition de l’indu alors que des usagers avaient violé les dispositions du règlement de fonctionnement et du contrat de séjour, conférant par là-même aux intéressés une impunité totale. Cette première difficulté en génère mécaniquement une deuxième : celle de la reprise du résultat déficitaire provoqué par les doubles prises en charges. Car à l’heure de la généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), il n’est pas certain que de tels déficits aient été pris en compte, d’autant qu’ils sont d’un montant par nature imprévisible.

Enfin, comme cela a déjà pu être démontré, permettre aux usagers des ESSMS de provoquer, au détriment de ces derniers, des situations de double prise en charge pose un autre grave problème : il s’agit de l’atteinte à la cohérence du projet individuel de soins. Car si la prescription de soins en rapport avec l’état de santé ayant justifié l’admission vient à échapper au praticien membre de l’équipe pluridisciplinaire, alors ce sont immédiatement la pertinence et l’efficacité de l’accueil ou de l’accompagnement qui sont remis en cause. Mais ce n’est manifestement pas la préoccupation du juge judiciaire, puisqu’il a pu au contraire décider que la réalisation de soins non intercurrents prescrits en ville est opposable en “feuille à feuille” à l’assurance maladie – qui ne peut les répercuter à un ESSMS – lorsqu’ils sont distincts de ceux pratiqués (voir ici l’arrêt d’appel devenu définitif faute de pourvoi). Dès lors, la question n’est pas exclusivement celle de la répétition de l’indu : le principe énoncé par la Cour de cassation est que l’assuré social doit bénéficier du remboursement de tous ses soins, y compris ceux dispensés en libéral à l’insu du médecin de l’ESSMS et qui sont contradictoires avec le volet soins du projet individualisé.

Dans cette situation, il serait opportun qu’une action de lobbying soit engagée – puisqu’elle ne l’a apparemment pas déjà été – pour faire évoluer la partie législative du Code de la sécurité sociale et du CASF. L’initiative d’une telle démarche reviendrait naturellement aux têtes de réseau du secteur, pour peu bien sûr qu’elles aient été alertées par leurs adhérents.

Cass., Civ. 2, 9 juillet 2020, n° 19-14925

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