HANDICAP PSYCHIQUE : la Cour des comptes critique les parcours de soins dans le secteur psychiatrique

Le 16 février 2021, la Cour des comptes a mis en ligne son rapport « Les parcours dans l’organisation des soins de psychiatrie » qui critique l’imparfaite organisation du secteur de la psychiatrie et formule 7 recommandations intéressantes en s’inspirant de la philosophie inclusive de l’antispsychiatrie.

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En lien avec les Chambres régionales des comptes (CRC), la Cour des Comptes a cherché, à partir des nombreuses données disponibles et de visites et contrôles sur site, à décrire et comprendre la répartition et l’allocation des moyens entre les différents types de patients concernés par les soins de santé mentale et de psychiatrie (du simple mal-être aux troubles psychiatriques plus sévères).

Son constat principal a été celui d’une offre de soins diverse, peu graduée et insuffisamment coordonnée.

Pour y remédier, elle a formulé 7 recommandations, proposant notamment de renouer avec la pratique des soins inclusifs initiée dans les années 1960, dans une logique de qualité de l’accompagnement et de dignité des patients :

  1. soumettre l’ensemble des établissements autorisés en psychiatrie à des conditions techniques de fonctionnement propres aux activités psychiatriques, comportant notamment la traçabilité du travail pluridisciplinaire et l’obligation de coordination interne et externe à l’établissement, afin de garantir la continuité des soins (ministère des solidarités et de la santé) ;

2. enrichir le contenu des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) conclus avec l’ensemble des établissements autorisés d’un socle d’indicateurs relatifs aux parcours des patients. Y intégrer, pour les établissements désignés, un volet relatif à la mission d’accueil des patients en soins sans leur consentement et à la mission de secteur (ministère des solidarités et de la santé, ARS) ;

3. mettre à la disposition de toutes les équipes chargées de suivre les projets territoriaux de santé mentale (et les contrats qui s’en déduisent avec les ARS) un panel socle d’indicateurs relatifs aux parcours et les données correspondantes (ministère des solidarités et de la santé) ;

4. généraliser dès que possible la prise en charge par l’assurance maladie des psychothérapies faites par des psychologues et prescrites par le médecin traitant (ministère des solidarités et de la santé, CNAM) ;

5. prévoir que l’accès aux soins en centre médico-psychologique (CMP) pour les adultes passe par le filtrage d’un service de « première ligne » et que le secteur (ou l’inter-secteur) contribue à la mission d’appui aux professionnels de « première ligne » (ministère des solidarités et de la santé) ;

6. réaliser une enquête épidémiologique en population générale tous les dix ans (ministère des solidarités et de la santé) ;

7. rendre obligatoire l’usage d’une échelle de sévérité des pathologies et la transmission des données anonymisées correspondantes, dans le cadre des données transmises à l’ATIH par les établissements (ministère des solidarités et de la santé).

La Cour des comptes a formulé ces recommandations suite à trois ensembles de constats : d’abord une absence de graduation des réponses aux besoins de soins, ensuite un désinvestissement par les ARS de leur fonction de régulation de l’offre de soins psychiatriques, enfin un empilement incohérent des dispositifs.

1. L’absence d’approche graduée génère un risque de perte d’efficience des soins

Aux différents types de troubles, légers, modérés ou sévères, devraient en principe correspondre des niveaux de prise en charge distincts, dans le système de soins primaire (médecins traitants et psychologues ) et dans le système de « deuxième ligne » (psychiatrie), dont les soins doivent rester spécialisés. Il importe de revoir l’accès à ces différents niveaux et les modalités de passage d’un niveau à un autre, afin de réserver les soins les plus spécialisés à ceux qui en ont besoin et de réorienter le système de soins primaire sur des soins de psychologie qui s’appuieraient, en tant que de besoin, sur la psychiatrie. Tel n’est pas le cas aujourd’hui : au moins un tiers des entretiens en CMP, par exemple, est réalisé avec des patients qui relèveraient de soins primaires.

Cette situation entraîne une perte d’efficience, mais aussi d’efficacité, dans la prise en charge des cas les plus sévères, qui se traduit par une proportion élevée de réhospitalisations rapides, une part importante de patients hospitalisés sur de longues durées et une absence de suivi suffisant à domicile. Enfin, la part des entrées en psychiatrie provenant des urgences est importante, alors qu’elle devrait être faible – les signaux précurseurs d’une crise étant généralement progressifs.

2. Les leviers traditionnels du soin psychiatrique sont peu mobilisés  

Les Administrations de tutelle disposent de leviers en principe puissants pour structurer les activités hospitalières, y compris en santé mentale et en psychiatrie. Toutefois, ces leviers apparaissent peu opérationnels dans ce dernier champ. En effet :

  • les obligations de contenu minimal des soins, contrepartie des autorisations d’activité, sont inexistantes pour les établissements de psychiatrie publics et les établissements sanitaires privés d’intérêt collectif participant au service public, et elles sont très limitées pour le secteur privé à but lucratif. Or l’expérience montre que ces outils juridiques pourraient notamment être utilisés pour rendre obligatoires une coordination pluridisciplinaire et le suivi des patients ;
  • la mission d’accueil en soins sans consentement est confiée à des établissements désignés sur une base historique, sans qu’ils aient à présenter un projet destiné à réduire le recours à ce type de soins, alors même que la contrainte mine l’« alliance thérapeutique », précieuse en la matière ;
  • enfin, la mission de secteur est attribuée à des établissements qui ne sont pas tenus de présenter au préalable un projet de déploiement territorial des soins : la responsabilité de construire des parcours gradués et cohérents est ainsi accordée sans engagement des établissements et sans suivi par les agences régionales de santé (ARS).

3. Les dispositifs sont empilés sans cohérence suffisante et les arbitrages nationaux nécessaires font défaut

La nécessité de construire des parcours de soins gradués et coordonnés s’est traduite par la mise en place d’une boîte à outils, définie par la loi de modernisation du système de santé de 2016 et ajustée par la loi du 24 juillet 2019. Cette boîte à outils inclut notamment les projets territoriaux de santé mentale (PTSM), les communautés psychiatriques de territoire (CPT)ou encore la mobilisation de dispositifs applicables aux autres filières de soins, comme les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ou les contrats locaux de santé (CLS). S’il est encore trop tôt pour établir un bilan, une dynamique incontestable de concertation a été observée. Il est toutefois possible que celle-ci s’essouffle, faute d’outils de suivi.

En complément, d’autres mesures apparaissent nécessaires au niveau national. Il faudrait par exemple filtrer l’accès aux CMP, souvent saturés faute d’être centrés sur les publics prioritaires, grâce à une orientation ou une consultation préalable d’un professionnel de première ligne. Il faudrait également étendre l’expérimentation engagée dans quatre départements, autorisant la prise en charge de psychothérapies menées par des psychologues libéraux, sur prescription des médecins traitants, par la CNAM (proposition détaillée en p. 102 à 109 du rapport).

Une troisième évolution consisterait à réorganiser les activités des secteurs psychiatriques, en favorisant notamment la mobilité des équipes et leur recentrage sur les patients souffrant des troubles les plus complexes.

Les professionnels, en lisant ce rapport, ne pourront que partager ces constats, au nombre desquels :

  • la prévalence du handicap psychique dans la volumétrie des handicaps recensés par les Commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) : la Cour des comptes estime ce volume à au moins 40 % en AAH-2 (p. 58 du rapport) ;
  • l’absence de filière aval aux établissements de soins psychiatriques et notamment aux services de soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisés, alors que la poursuite des accompagnements devrait relever du secteur social et médico-social et que la situation de fait actuelle produit une aggravation des pathologies et restrictions d’habiletés sociales (p. 59-60 du rapport).

Sur ce dernier point, il faut bien reconnaître que la stratégie de certaines ARS a précisément consisté dans le fait de démanteler ces filières aval au nom du dogme du tout inclusif, fermant systématiquement des établissements ou services de jour qui proposaient un suivi psychiatrique, psychothérapeutique et socio-éducatif quotidien, pour financer la création de services ambulatoires – moins coûteux. Or les praticiens savent bien que l’amélioration de l’état de santé et la réinsertion sociale voire professionnelle de la personne en situation de handicap psychique passe par un éventail progressif d’interventions que l’on ne saurait remplacer sans dommages par un passage direct et brutal du SSR au domicile.

Il sera utile de prêter attention à la manière dont l’Administration centrale s’emparera de ce rapport, aussi bien pour améliorer la qualité des parcours que pour rationaliser le système de financement et, éventuellement, faire émerger de nouveaux concepts cliniques utiles pour suivre l’évolution des parcours de soins.