CPOM : la révision du SRS autorise l’ARS à s’affranchir des clauses du contrat conclu antérieurement et à neutraliser l’application de l’amendement Creton

Par un jugement du 5 octobre 2020, le Tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale (TITSS) de Lyon a dit pour droit que la modification du projet régional de santé (PRS) postérieurement à la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) autorise l’agence à s’affranchir de ses engagements budgétaires, y compris lorsque l’abattement pratiqué paralyse le jeu de l’amendement Creton.

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1. Les faits

Une Association gestionnaire d’établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) conclut avec l’agence régionale de santé (ARS) un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) pour la période 2018-2022. Ce contrat prévoit la conservation, au profit de l’organisme gestionnaire, des recettes liées à l’accueil en institut médico-éducatif (IME) des jeunes adultes en situation de handicap relevant de l’amendement Creton.

Puis, au cours de l’année 2018, le directeur général de l’ARS arrête un nouveau schéma régional de santé (SRS) dont l’un des objectif est la réduction de 20 % par an du nombre de jeunes adultes maintenus dans le secteur handicap enfants au titre de l’amendement Creton.

Le montant et la répartition entre établissements de la dotation globalisée commune (DGC) de l’exercice 2019 sont fixés par l’autorité de tarification après abattement de près de 2 millions d’euros. Ce faisant, l’agence procède à une reprise des recettes en atténuation prévues par l’IME et liées à l’amendement Creton.

L’organisme gestionnaire forme un recours gracieux qui ne prospère pas. Il saisit donc le juge du tarif d’une demande d’annulation de l’arrêté de tarification et de réformation de la DGC.

2. La procédure

L’organisme gestionnaire saisit le juge du tarif d’une double demande d’annulation de l’arrêté de tarification et de réformation de la DGC. A ces fins, il fait fait valoir que :

  • sa requête est recevable ;
  • l’IME ne pouvait pas adapter son budget aux montants définitivement fixés par l’autorité de tarification. Plus particulièrement, l’abattement pratiqué compromet le financement de l’opération de reconstruction de l’IME qui a été dûment prévue ;
  • l’arrêté de tarification a été signé par une autorité incompétente ; 
  • l’arrêté de tarification n’était pas motivé ; 
  • les engagements pris dans le cadre du CPOM de l’IME concernant l’activité Creton sont opposables à l’autorité de tarification qui ne pouvait légalement reprendre les recettes correspondantes ; 
  • la reprise de ces recettes met en péril la réalisation des objectifs spécifiques fixés par le CPOM.

En défense, l’ARS soutient que :

  • la requête n’est pas recevable parce qu’elle ne mentionne pas les raisons pour lesquelles il n’était pas possible, pour l’IME, d’adapter ses propositions budgétaires aux montants approuvés par l’autorité de tarification au sens de l’article R. 351-18 du Code de l’action sociale et des familles (CASF) ;
  • l’arrêté de tarification a été pris par une autorité compétente ; 
  • l’arrêté de tarification était suffisamment motivée ; 
  • la conservation, par l’organisme gestionnaire, des recettes Creton viole les règles de répartition des compétences des autorités de tarification en fonction des catégories d’ESSMS (article R. 314-105 du CASF) ;
  • la conservation, par l’organisme gestionnaire, des recettes Creton viole les règles de calcul des prix de journée (article R. 314-115 du CASF) ;
  • la déduction des recettes Creton ne fait pas obstacle à ce que l’IME mène à bien ses missions dès lors qu’il s’agit de recettes versées par le Conseil départemental (CD) et que l’action serait financée deux fois par des fonds publics ; 
  • le CPOM devra être révisé en raison de sa contrariété avec le PRS ;
  • en tout état de cause, les dispositions financières du CPOM n’ont pas de caractère contraignant.

3. La solution

Tout d’abord, le TITSS constate que la requête de l’organisme gestionnaire conclut à la réformation de la DGC. Il s’agit donc d’une demande relevant du plein contentieux, de sorte que la contestation de la légalité externe de l’arrêté de tarification est inopérante car sans incidence sur la solution du litige.

Ceci étant, le TITSS adopte trois séries de considérations :

  • sur l’incidence de la modification du PRS sur les objectifs du CPOM préalablement conclu :
    • l’arrêté du 3 mars 2017 fixant le contenu du cahier des charges du CPOM à l’article L. 313-12, IV ter du CASF indique dans son annexe que : « (…) le CPOM est un outil de déclinaison opérationnelle des objectifs du projet régional de santé (PRS) et des schémas régionaux et départementaux, d’amélioration continue de la qualité en référence aux recommandations de bonnes pratiques édictées par l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) et par la Haute Autorité de santé (HAS), ainsi que le vecteur de promotion des démarches accomplies en matière d’efficience des organisations. Le CPOM s’appuie sur les projets stratégiques des organismes gestionnaires, dans la limite des objectifs et priorités des différents schémas. (…) » ;
    • le directeur général de l’ARS a adopté, postérieurement à la conclusion du CPOM, un schéma régional de santé (SRS) qui prévoit la réduction de 20 % par an du nombre de jeunes maintenus au titre de l’article L. 242-4 du CASF (amendement Creton) pour l’ensemble des ESSMS handicap enfants de la région ;
    • la modification du CPOM du fait de la modification du SRS était prévue par une clause du CPOM ;
    • l’organisme gestionnaire ne démontre pas en quoi l’objectif défini par le SRS ne serait pas réalisable ;
  • le CPOM comprend une clause qui prévoit la possibilité d’une modification de ses objectifs en cas de révision du SRS. L’ARS a donc respecté ses engagements contractuels ;
  • si l’organisme gestionnaire fait valoir qu’il ne pourra respecter les objectifs spécifiques qui lui ont été fixés, dont celui de reconstruction de l’établissement, il ne démontre pas en quoi il serait dans l’impossibilité de poursuivre ces objectifs alors qu’il a reconnu dans ses propres écritures qu’il peut réfléchir à d’autres modalités de financement. 

Le TITSS déboute donc l’organisme gestionnaire de ses prétentions.

4. L’intérêt du jugement

Ce jugement présente un grand intérêt à divers titres, même s’il ne s’agit ni d’une décision de la Cour nationale de la tarification sanitaire et sociale (CNTSS) ni d’un arrêt du Conseil d’Etat.

Tout d’abord, il apporte des éléments de compréhension de la manière dont les juridictions de la tarification sanitaire et sociale appréhendent le CPOM en tant qu’instrument de tarification, alors qu’en la matière la jurisprudence est avare de précédents.

Ceci étant, il confirme d’abord la solution classique du juge du tarif selon laquelle, lorsque la demande de l’organisme gestionnaire vise en définitive la réformation du tarif, le développement de moyens d’illégalité externe de l’arrêté de tarification est tout bonnement inutile.

Ce faisant, il confirme au passage une jurisprudence constante des juridictions de la tarification en vertu de laquelle le principe de spécialité de ces juridictions tient à un acte matériel de tarification et ce, quel que soit le support juridique employé (arrêté de tarification ou convention). C’est pourquoi la contestation de la tarification issue d’un CPOM est par hypothèse recevable devant elles.

Au-delà – et c’est notablement plus instructif – le TITSS de Lyon admet que le CPOM crée des obligations contractuelles à la charge de l’autorité de tarification et qu’il convient dès lors de se référer aux clauses du contrat pour déterminer le périmètre de ces obligations. En l’espèce, ce qui était en discussion, c’était la possibilité pour l’autorité de tarification de pratiquer un abattement au motif que le SRS avait été modifié postérieurement à la conclusion du CPOM. La réponse apportée ici par le juge est des plus claires : une clause du CPOM prévoyait bien cette faculté de modification des objectifs, de sorte que l’organisme gestionnaire ne pouvait pas reprocher à l’ARS d’avoir pris en considération la révision du SRS pour fonder son abattement. Ce point est à souligner : si le droit des autorisations des ESSMS ne comprend pas de dispositions qui permettraient à l’autorité administrative compétente de remettre en cause les caractéristiques – sinon l’existence même – d’une autorisation en fonction de l’actualisation des schémas, ce qui est possible dans le secteur sanitaire via les procédures de révision d’autorisation, il apparaît à la lueur de ce jugement que cette impossibilité peut être compensée, pour les besoins de la régulation publique de l’offre, par le droit de la tarification via le CPOM.

Mais la motivation du jugement paraît aussi sujette à caution car elle prend en compte une disposition règlementaire inapplicable au cas d’espèce. En effet, la référence à l’annexe d’un arrêté fixant le cahier des charges des CPOM des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) – et non des ESSMS pour personnes handicapées – est manifestement inadéquate. Au demeurant, il faut ajouter qu’il n’existe pas, à l’égard des ESSMS pour enfants et adolescents handicapés, de règlementation imposant le respect d’un cahier des charges pour la conclusion des CPOM. En effet, seules sont concernées – indépendamment des EHPAD – certaines catégories précises d’ESSMS auxquelles les IME demeurent étrangers (ex. : centres d’hébergement et de réinsertion sociale ou CHRS, services d’aide et d’accompagnement à domicile ou SAAD). Dès lors, il faut considérer que la seule motivation de ce jugement qui soit valable juridiquement est celle de la référence à une clause du CPOM et non à un standard règlementaire qui, pour l’heure, n’existe pas.

Enfin, une observation critique doit être formulée à propos de l’objet concret de ce litige, à savoir la – non – reprise des recettes correspondant à l’application de l’amendement Creton. Sur ce point, force est de constater que le dispositif de l’amendement Creton a une valeur légale, au visa de l’article L. 242-4 du CASF dont l’alinéa 3 dispose : « Cette décision s’impose à l’organisme ou à la collectivité compétente pour prendre en charge les frais d’hébergement et de soins dans l’établissement pour adulte désigné par la commission mentionnée à l’article L. 146-9 ». L’attitude adoptée par l’ARS dans la négociation du CPOM puis sa confirmation par le jugement du TITSS de Lyon posent problème car elles reviennent à neutraliser une disposition de valeur législative et à contrevenir à des notifications d’orientation prononcées par la Commission départementale des droits et l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) :

  • l’article L. 242-4 du CASF crée un droit au profit des jeunes adultes en situation de handicap qui, accueillis ou accompagnés dans un ESSMS pour enfants et adolescents, ne disposent pas actuellement d’une place disponible en ESSMS pour adultes. Or la clause du CPOM revient dans les faits à priver ces usagers de leurs droits, en interdisant financièrement aux ESSMS concernés de les satisfaire ;
  • le juge du tarif aurait dû annuler l’abattement pratiqué au motif qu’il repose sur une clause du CPOM illégale par voie de conséquence d’un SRS illégal en ce qu’il porte atteinte à un droit reconnu par la loi. L’enjeu était ici de respecter deux principes juridiques fondamentaux issus de la hiérarchie des normes :
    • la primauté de la loi sur le règlement, qu’il s’agisse d’un cahier des charges de CPOM ou d’un acte règlementaire de planification tel qu’un SRS ;
    • l’impossibilité de déroger, par contrat, à une disposition de valeur législative.

Pourquoi une telle pratique ? Peut-être pour éluder une difficulté de planification dont la responsabilité peut souvent revenir aux Conseils départementaux et non à l’Etat. Mais pour autant, peut-on accepter que l’amendement Creton ne constitue pas une disposition légale d’ordre public, supérieure à un SRS ou à un CPOM ? Il faut espérer que l’organisme gestionnaire concerné aura interjeté appel et que ces considérations seront soumises à l’appréciation de la CNTSS, dans l’intérêt des jeunes adultes en situation de handicap actuellement privés de place dans le secteur adultes.

TITSS Lyon, 5 octobre 2020, ADSEA 06 c/ ARS PACA, n° 19.015