PARCOURS : les missions et le régime des DAC et DSR sont précisés

Au JO du 20 mars 2021 a été publié le décret n° 2021-295 du 18 mars 2021 relatif aux dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes et aux dispositifs spécifiques régionaux.

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La loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) avait, par son article 23, inséré dans le Code de la santé publique (CSP) de nouveaux articles L. 6327-1 à L. 6327-7 afférents à la coordination des parcours de santé complexes. Le propos était de créer un dispositif permanent et général de coordination, articulé avec la médecine de ville et les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Pour ce faire, un nouvel opérateur était institué, le dispositif d’appui à la coordination (DAC), avec les missions suivantes :

• assurer une réponse globale aux demandes d’appui des professionnels comprenant notamment l’accueil, l’analyse de la situation de la personne, l’orientation et la mise en relation, l’accès aux ressources spécialisées, le suivi et l’accompagnement renforcé des situations, ainsi que la planification des prises en charge. Cette mission doit être réalisée en lien avec le médecin traitant et les autres professionnels concernés ;

• contribuer, avec d’autres acteurs et de façon coordonnée, à la réponse aux besoins des personnes et de leurs aidants en matière d’accueil, de repérage des situations à risque, d’information, de conseils, d’orientation, de mise en relation et d’accompagnement ;

• participer à la coordination territoriale des parcours de santé au sens de l’article L. 1411-1, 5° du CSP.

Pour mémoire, cet article met à la charge des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et les collectivités territoriales, l’obligation de garantir :

• la continuité,
• l’accessibilité,
• la qualité,
• la sécurité,
• l’efficience

de la prise en charge de la population, en tenant compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières de chaque territoire, afin de concourir à l’équité territoriale.

La gouvernance publique de cette fonction de coordination est assurée par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) dans le cadre du schéma régional de santé (SRS). En effet, ce dernier doit, entre autres objectifs généraux, “améliorer l’organisation des parcours de santé en favorisant la coordination et la coopération des acteurs de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale” (article R. 1434-6), et mobiliser dès lors comme leviers “les outils d’appui et de coordination des acteurs du soin et des accompagnements sociaux et médico-sociaux, de la prévention et de la promotion de la santé” (article R. 1434-9, 7°).

L’entrée en vigueur des DAC est fixée, par l’article 23, II de la loi OTSS, au plus tard à la date du 27 juillet 2022.

A ce moment, seront de plein droit absorbés par les DAC – et disparaîtront donc en tant qu’objets juridiques autonomes :

• les réseaux de santé et leur personne morale support (groupement de coopération sanitaire ou GCS, groupement d’intérêt économique ou GIE, groupement d’intérêt public ou GIP, association) ;
• les plate-formes territoriales d’appui (PTA) ;
• les méthodes d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA).

Enfin, sont également appelés à disparaître à, l’échéance de leur convention constitutive, les projets pilotes expérimentaux mettant en œuvre de nouveaux modes d’organisation des soins destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, l’exercice de leurs missions revenant aux DAC.

C’est ce socle législatif que vient détailler le nouveau décret.

1. Les DAC

Tout DAC :

• exerce une mission d’appui polyvalente des parcours de santé complexes quels que soient les publics, les besoins et les lieux du territoire. Plus précisément, aux termes du nouvel article D. 6327-1 du CSP, il s’agit pour lui de délivrer “un service polyvalent à tout professionnel (…) afin d’offrir à la personne prise en charge une réponse globale et coordonnée quels que soient son âge, sa pathologie, son handicap ou sa situation (…) en concertation avec le médecin traitant” ;

• contribue à la fonction de coordination territoriale exercée par le système de santé. L’objet est ici plus particulièrement de participer “à la coordination territoriale des acteurs notamment par l’analyse des besoins et la structuration du parcours de santé complexes, par l’appui aux pratiques interprofessionnelles et par le soutien aux initiatives des professionnels” ;
• doit recourir à un “système d’information unique partagé entre les professionnels intervenant dans le dispositif. Il permet l’échange et le partage d’informations concernant une même personne prise en charge entre professionnels exerçant au sein du dispositif d’appui à la coordination et avec les professionnels tiers intervenant auprès de la personne dans l’équipe de soins”. Sont concernés par référence à l’article L. 1110-4 du CSP organisant le secret partagé, tous les professionnels de santé libéraux, les professionnels des établissements de santé et ceux des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) qui interviennent à quelque titre que ce soit au profit de l’usager du système de santé. Les standards d’interopérabilité et de sûreté des données qui s’appliquent à ce système d’information sont ceux définis par l’Agence du numérique en santé (ANS) et déclinés par la stratégie régionale de l’ARS dans le schéma régional de santé (SRS) en vertu de l’article R. 1434-9, 6° du CSP ;
• exerce une mission de service public ;
• est soumis à la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) avec l’ARS et le Conseil départemental (CD), sur la base d’une mise en cohérence des politiques respectives de ces derniers en matière d’appui aux parcours de santé complexe. Chaque année, avant le 30 avril, le DAC doit transmettre à l’ARS et au CD un rapport d’activité portant notamment sur la réalisation des objectifs et des engagements évaluée selon les indicateurs de suivi et de résultat prévus au contrat, ainsi qu’un bilan financier et les documents comptables s’y rapportant.

A titre documentaire, on peut signaler que la CNSA a mis en ligne des ressources techniques pour définir et organiser la fonction d’appui à la coordination, dans le prolongement du rapport Piveteau de 2014 “Zéro sans solution”.

2. Les DSR

Créés par l’article L. 6327-6 du CSP, les dispositifs spécifiques régionaux (DSR) ont vocation à apporter aux professionnels de santé, établissements de santé et ARS une expertise particulière et leur apporter un appui spécialisé en matières d’activités de soins soumises à autorisation.

Le décret précise qu’ils sont exclusivement constitués de titulaires d’une autorisation d’exercer une activité de soins au sens de l’article R. 6122-25 du CSP.

Les DSR peuvent, en tant que de besoin, mobiliser :

• d’autres établissements de santé,

• des professionnels de santé libéraux,
• des centres de santé,
• des maisons de santé,
• des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS),
• des ESSMS,
• des organisations à vocation sanitaire, sociale ou médico-sociale,
• des représentants d’usagers.

Les missions des DSR sont précisées. Il s’agit :

• d’assurer l’animation et la coordination des acteurs de soins à des fins de prévention primaire, secondaire et tertiaire, ainsi que de soins, sans se substituer aux structures et aux acteurs qui en ont la responsabilité ;
• de mener des actions visant à promouvoir la lisibilité de l’offre de soins, notamment par l’information au grand public ;
• de conduire des actions de promotion de la qualité et de la coordination des soins auprès des acteurs de santé hospitaliers et de ville, du secteur social et médico-social intervenant dans les parcours de soins des patients concernés ;
• de réaliser des actions favorisant l’adéquation du niveau de prise en charge au degré de complexité des situations. A cet effet, ils doivent veiller aux équilibres d’accès aux soins sur le territoire au regard des évolutions des pratiques et des techniques de prise en charge ;
• de participer, notamment par la formation et la diffusion de protocoles régionaux, à l’amélioration et à l’actualisation des connaissances et des pratiques professionnelles ;
• d’assurer, le cas échéant et sans préjudice des interventions des DAC, des missions de prévention et d’accompagnement aux parcours de soins des patients requérant des expertises particulières, déterminés par les ARS en fonction des besoins identifiés sur leur territoire.

3. Premiers commentaires

La mise en oeuvre effective des DAC et DSR appellera sans doute des commentaires dont l’objet sera d’observer l’effectivité et l’efficacité du dispositif de coordination.

D’ores et déjà, le régime juridique des DAC décrit par le décret appelle deux séries d’observations.

D’une part, il apparaît que le financement des DAC demeure assuré par le versement de subventions publiques provenant du fonds d’intervention régional (FIR) mobilisé par l’ARS, dans le cadre d’une contractualisation mise en forme par un CPOM. La perspective de la création d’une véritable tarification s’estompe donc, alors qu’elle avait été envisagée par les opérateurs lors de la concertation conduite par l’Administration centrale lors de la préparation du texte règlementaire.

D’autre part et de manière plus générale, force est de constater que le DAC a bien une vocation exclusive d’appui à la coordination des parcours de santé complexes, pour garantir l’effectivité des prises en charge :

• des patients atteintes de maladies chroniques et/ou évolutives ;
• des personnes en situation de handicap ;
• des personnes âgées en perte d’autonomie.

Cette vocation à la fois polyvalente et exclusive ressort très clairement de la définition, par le décret, à la fois des publics mais aussi des offreurs de prestations en santé concernés. Ainsi le champ d’action du DAC transcende-t-il les catégories classiques de la médecine de ville et des interventions sanitaires, sociales et médico-sociales institutionnelles. Dès lors, il serait logique que les dispositifs préexistants de coordination soient appelé à disparaître, sans quoi la mission des DAC ne pourrait être convenablement – ou au moins, simplement – exercée.

Faudrait-il alors anticiper la disparition :

• des pôles de compétences et de prestations externalisées (PCPE) ? Il serait cohérent que celles des missions des PCPE qui ne concernant pas la délivrance de prestations au sens de l’instruction n° DGCS/SD3B/2016/119 du 12 avril 2016 disparaissent pour être transférées aux DAC ;
• des Communautés 360 ? Les experts de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) eux-mêmes ont reconnu, dans une note de recherche de janvier 2021, que l’empilement des dispositifs n’est pas de nature à fluidifier les parcours. Certaines têtes de réseau, dont ANDICAT, semblent considérer que les Communautés 360 sont des “gadgets” ;
• des groupes opérationnels de synthèse (GOS) des Maisons départementales des personnes handicapées, en charge de la définition des plans d’accompagnement global (PAG) et de la désignation de leur référent ?