EHPAD & USLD : une analyse critique du rapport JEANDEL-GUERIN

Le 5 juillet 2021, les professeurs de médecine Claude JEANDEL et Olivier GUERIN ont rendu au ministre des solidarités et de la santé un rapport sur l’amélioration des soins en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et en unité de soins de longue durée (USLD) qui comprend quelques 25 recommandations.

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La reddition de ce rapport « USLD et EHPAD : 25 recommandations pour une prise en soins adaptée des patients et des résidents afin que nos établissements demeurent des lieux de vie » répond à une lettre de mission ministérielle du 31 août 2020 demandant, en prélude à une réforme des USLD et EHPAD (missions, conditions d’autorisation, modèles de financement), une description des profils de soins des personnes âgées relevant d’un accompagnement en EHPAD ou USLD lorsque leur soutien à domicile n’est plus envisageable du fait de la nécessité d’une surveillance médicale et paramédicale renforcée.

Plus précisément, la mission portait sur :

  • la définition des profils de soins relevant plus spécifiquement des USLD et des EHPAD ;
  • la définition, en fonction des besoins de soins, de la place des USLD et des EHPAD de demain dans le parcours de santé les personnes âgées ;
  • la définition des modalités d’évaluation de ces besoins de soins et l’identification des outils pertinent ;
  • la proposition d’adaptations et de modalités de prise en soins nécessaires au regard des profils des besoins, ainsi que des objectifs de qualité de vie au sein de ces structures.

Les destinataires de cette mission étaient :

I. – Présentation sommaire des recommandations

Ce rapport de 83 pages hors annexes, est essentiellement orienté sur la question des soins, ainsi que l’a indiqué Brigitte BOURGUIGNON, ministre déléguée en charge de l’autonomie auprès du ministre des solidarités et de la santé, sur le site Internet du ministère : « Nous agissons en faveur d’une plus forte médicalisation de ces établissements, afin qu’ils deviennent des lieux plus sécurisants pour les résidents. En ce sens, les réformes que nous avons entreprises depuis un an et celles que nous allons lancer rejoignent une grande partie des recommandations. Je veux que ces établissements soient des lieux de soins exemplaires mais aussi des lieux de vie ». Il comprend 75 recommandations regroupées en 25 thèmes :

1°) requalifier les USLD en unités de soins prolongés complexes (USPC) à vocation strictement sanitaire ;

2°) promouvoir une sectorisation raisonnée et raisonnable au sein des EHPAD ;

3°) doter dans les meilleurs délais l’ensemble des EHPAD d’unités de vie protégées ou unités de soins spécialisées Alzheimer ;

4°) doter dans les meilleurs délais l’ensemble des EHPAD de pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) ;

5°) poursuivre le déploiement des unités d’hébergement renforcées (UHR) au sein des EHPAD afin d’assurer un maillage territorial et de rendre ces unités accessibles à plusieurs EHPAD du même bassin ;

6°) poursuivre le déploiement d’établissements d’hébergement « spécialisés dédiés à certaines typologies de besoins » mais sous certaines conditions ;

7°) renforcer la dimension médico-soignante et adapter les EHPAD afin qu’ils puissent intégrer des profils de soins médicaux ; doter les EHPAD des catégories professionnelles du soin indispensables et des seuils minimaux en terme de ratios en personnel ;

8°) reconnaître par décret la fonction d’infirmière coordinatrice sur la base d’un référentiel métier national et faire évoluer le métier vers celui de cadre de santé ;

9°) reconnaître la spécificité des infirmières en pratique avancée (IPA) en gérontologie et mutualiser cette fonction au sein d’un groupe de plusieurs EHPAD ;

10°) doter les EHPAD d’une permanence d’infirmière diplômée d’Etat (IDE) 24 h/24 h incluant une astreinte de nuit ;

11°) préfigurer un nouveau modèle d’organisation médicale en EHPAD et consolider le modèle actuel en l’adaptant aux spécificités et ressources médicales du territoire :

  • 11 a : reconnaître la fonction de médecin coordonnateur en instaurant un véritable statut du médecin d’EHPAD le positionnant au sein du trinôme directeur-médecin-infirmier coordinateur (IDEC). Cette reconnaissance doit lui permettre de disposer de l’autonomie nécessaire afin de pouvoir assurer l’ensemble des missions inscrites dans le décret ;
  • 11 b : majorer le temps de présence des médecins coordonnateurs pour leur fonction de coordination ;
  • 11 c : promouvoir et reconnaitre le métier de médecin coordonnateur en permettant aux médecins coordonnateurs à exercice exclusif d’obtenir s’ils le souhaitent leur qualification ordinale en gériatrie. A terme cette qualification devra être conditionnée par la validation du diplôme inter-universitaire (DIU) de médecin coordonnateur délivré par les UFR de médecine à compter de 2021-2022 ;
  • 11 d : permettre aux médecins coordonnateurs d’assurer la fonction d’encadrant pédagogique et promouvoir les stages en EHPAD des diplômes d’études spécialisées (DES) de médecine générale et des DES de gériatrie ;
  • 11 e : formaliser les relations entre le médecin traitant et l’EHPAD par la signature d’une charte de bonne pratique par le praticien concerné, soit sous la forme d’un contrat de travail (médecin salarié), soit sous la forme d’une simple charte pour les médecins libéraux ;
  • 11 f : élargir le nombre de visites longues annuelles facturables en EHPAD de 3 actuellement à 6, sans restriction d’indications (donc non limitées aux affections neuro-dégénératives ou soins palliatifs) afin de programmer 4 à 6 visites longues par an ;
  • 11 g : assurer une astreinte de nuit par la mutualisation de la fonction médicale sur plusieurs EHPAD, cette astreinte pouvant impliquer médecins traitants et médecins coordonnateurs ;
  • 11 h : mettre en œuvre des « réunions de concertation pluriprofessionnelles » (RCP) et l’acte de nomenclature correspondant pour les libéraux ;
  • 11 i : formaliser l’obligation de contractualisation des autres professionnels libéraux intervenant en EHPAD (quelle que soit l’option tarifaire) ;
  • 11 j : procéder à l’évaluation objective de l’impact de ces mesures sur la base d’indicateurs de processus et de résultats et de confier cette évaluation à un organisme indépendant ;

12°) doter les EHPAD des équipements médicaux et de rééducation/réadaptation/réhabilitation minimum nécessaires sur la base d’une liste nationale règlementaire ;

13°) sécuriser le circuit du médicament et réduire le risque médicamenteux par l’optimisation des prescriptions et la conciliation médicamenteuse ; mettre à disposition de l’EHPAD l’ensemble des molécules médicamenteuses recommandées et règlementées ;

14°) promouvoir et prioriser en EHPAD les interventions non médicamenteuses assorties d’un niveau de preuves suffisant et validées par un centre national de preuves ;

15°) formaliser les modalités d’intervention des ressources sanitaires (dispositifs d’appui) du territoire au sein de l’EHPAD par le biais d’un véhicule juridique approprié ; capitaliser sur les retours d’expériences portées par les astreintes et plateformes gériatriques au cours de la crise sanitaire :

  • 15 a : renforcer le développement de l’hospitalisation à domicile (HAD) en EHPAD ;
  • 15 b : promouvoir les formations et échanges de pratiques basés sur la gestion des situations d’urgences pour un juste et optimal recours aux structures d’urgences ;
  • 15 c : capitaliser sur les plateformes Covid « Personnes Agées » et expérimenter les dispositifs pouvant en résulter telles que les Equipes Parcours Santé Personnes Agées » (EPS-PA) ;
  • 15 d : renforcer les équipes mobiles de gériatrie afin de poursuivre leur déploiement en extra-hospitalier (et leur intervention au sein des EHPAD) ;
  • 15 e : formaliser d’autres partenariats ;
  • 15 f : poursuivre le déploiement des dispositifs d’hébergement temporaire en EHPAD ;
  • 15 g : formaliser ces différentes mesures dans la version révisée et actualisée de la circulaire N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à̀ la filière de soins gériatrique ;

16°) formaliser les modalités d’intervention des ressources en santé mentale/psychiatrie du territoire au sein de l’EHPAD par le biais d’un véhicule juridique approprié ;

17°) généraliser le tarif soin global sans conditionner cette mesure à la présence d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) et réviser le modèle de l’équation tarifaire aux ajustements de surcroit de charges en personnel ;

18°) procéder à la fusion du tarif soins et du tarif dépendance (reprise de la proposition n° 125 du rapport LIBAULT de 2019) ;

19°) concevoir dans les meilleurs délais l’outil de mesure devant se substituer à AGGIR et à PATHOS afin d’asseoir le nouveau mode de financement des EHPAD sur les besoins des résidents et non sur les ressources :

  • 19 a : installer un comité d’experts devant définir l’outil, si possible unique, devant réunir les qualités suivantes ;
  • 19 b : dans l’attente de la future procédure, planifier les coupes AGGIR et PATHOS sur un rythme annuel dans chaque établissement ;
  • 19 c : promouvoir la prévention de l’aggravation de la perte d’indépendance en procédant à des dotations dédiées de type missions d’intérêt général (MIG) avec contractualisation ;
  • 19 d : une fois ce nouvel outil validé, substituer par voie législative les références aux procédures actuelles par la nouvelle procédure ;

20°) concrétiser au plus vite les adaptations architecturales nécessaires des EHPAD face à la prévalence élevée des troubles neurocognitifs et comportementaux :

  • 20 a : généraliser la réglementation de type J pour l’ensemble des établissements pour personnes âgées dépendantes ;
  • 20 b : adapter la réglementation applicable au type J afin de permettre la maintien ou l’installation de réseaux de fluides dans les murs ;
  • 20 c : renforcer la diffusion de la fiche repère ANESM ;
  • 20 d : présence de ferme-portes dans les chambres : ce point est particulièrement problématique et devrait faire l’objet d’une révision ;

21°) inscrire dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) l’obligation pour les résidences autonomie d’avoir formaliser une convention avec au moins un EHPAD de son bassin et vérifier l’effectivité de cette mesure à l’aide des indicateurs appropriés ;

22°) explorer et expérimenter le concept de l’EHPAD « plateforme/centre de ressources de bassin de vie » sous certaines conditions ;

23°) inciter au regroupement des EHPAD d’un bassin ou territoire ;

24°) renforcer la démarche de qualité et de gestion des risques ;

  • 24 a : inciter les EHPAD à procéder à la déclaration exhaustive des évènements indésirables graves liés aux soins (EIGS) ;
  • 24 b : généraliser l’instauration de comités de retour d’expériences en santé (CREX) en EHPAD ;
  • 24 c : promouvoir la mise en place d’une fonction de référent qualité mutualisé entre plusieurs établissements en terme d’appui méthodologique ;
  • 24 d : politique du médicament : appliquer les mesures énoncées dans le rapport VERGER en 2013 (ce rapport de 2013, relatif à la politique du médicament en EHPAD, comprenait lui-même 27 propositions, cf. synthèse en p. 67 à 80) ;

25°) accélérer le déploiement du numérique au sein des EHPAD et s’appuyer sur ce dernier pour renforcer la qualité de la prise en soins.

II. – Commentaires

En premier lieu, il faut saluer la richesse et la précision des recommandations relatives notamment :

  • au renforcement du volume, de la qualification et de la reconnaissance du personnel soignant ;
  • à la continuité et à la permanence des soins ;
  • à une inscription plus importante des EHPAD dans leur environnement sanitaire immédiat (professionnels de santé et institutions sanitaires) ;
  • à la prise en compte des besoins de soins spécifiques des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés ;
  • au renforcement des interventions en santé mentale ;
  • à l’adaptation des locaux ;
  • au renforcement des équipements médicaux ;
  • à la gestion des médicaments ;
  • au déploiement d’outils numériques adéquats ;
  • à la fusion des sections budgétaires « soins » et « dépendance ».

Ces préconisations témoignent du haut niveau d’expertise des auteurs du rapport en matière de dispensation des soins en EHPAD.

Cette perspective d’amélioration qualitative se lit aussi dans la préconisation d’un renforcement du positionnement sanitaire « aval » des USLD, ces structures ayant déjà un statut sanitaire.

Ceci étant, il faut bien reconnaître que cette volonté de renforcement de la fonction soignante des EHPAD signe, au moins partiellement, l’échec de l’ambition qui avait inspiré la réforme des établissements pour personnes âgées d’avril 1999, à savoir la suppression des sections de cure médicale et la généralisation de la médicalisation des maisons de retraite. Cet échec est notamment dû aux contraintes budgétaires fortes qui ont été imposées au secteur personnes âgées (PA) et qui, concrètement, se sont traduites par une sous-dotation structurelle de la masse salariale de la section soins. C’est à cette insuffisance criante de financement – associée à sa mise en oeuvre à marche forcée, sans réel engagement de l’autorité de tarification, par le recours aux conventions pluriannuelles tripartites (CPT) et autres contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) – que l’on doit par exemple le volume horaire insuffisant des médecins coordonateurs ou encore l’absence de présence infirmière la nuit.

De ce point de vue, la crise sanitaire due à l’épidémie de CoViD-19 a été un révélateur brutal de ces insuffisances, notamment quand il s’est agi pour le ministère – pour préserver la capacité d’accueil des hôpitaux – d’imposer illégalement aux EHPAD d’être l’unique lieu de soins de résidents. Hélas, cette consigne a pu priver des résidents de soins et parfois provoquer ou accélérer leur décès. Il n’est pas exclu que ce choix politique soit dénoncé à terme, du fait de contentieux pénaux déjà engagés ou prévisibles, comme un scandale sanitaire sans précédent.

Par ailleurs, les travaux contenus dans ce rapport – qui font suite à une commande claire de l’autorité ministérielle sur ce point – tendent à ignorer ce qu’est la véritable nature des EHPAD : des acteurs médico-sociaux au long cours que l’on ne saurait réduire à la seule dimension du soin. En effet, ces établissements relèvent de l’article L. 312-1, I, 6° du Code de l’action sociale et des familles (CASF) et à ce titre, ils exercent des missions légalement définies qui dépassent – et de loin – la seule dimension de la santé physique ou psychique des résidents. Déclinant ces missions médico-sociales, les conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement des EHPAD, instituées en 2016, précisent que ces établissements :

  • hébergent à temps complet ou partiel, à titre permanent ou temporaire, des personnes âgées et fournissent à chaque résident, a minima, un socle de prestations d’hébergement ;
  • proposent et dispensent des soins médicaux et paramédicaux adaptés, des actions de prévention et d’éducation à la santé et apportent une aide à la vie quotidienne adaptée ; 
  • mettent en place avec la personne accueillie et le cas échéant avec sa personne de confiance un projet d’accompagnement personnalisé adaptés aux besoins comprenant un projet de soins et un projet de vie visant à favoriser l’exercice des droits des personnes accueillies.

 S’agissant en particulier des soins, ils sont décrits dans un projet général de soins qui ne constitue qu’un volet parmi d’autres du projet d’établissement de l’EHPAD, projet obligatoire dans toutes les catégories d’établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).

Enfin, alors que :

il est pour le moins regrettable que le rapport n’ait pas proposé de recommandations afférentes au respect des droits des résidents, pourtant indissociables de la question du soin. Force est de constater, après consultation de la liste des organismes et personnes auditionnés par les auteurs du rapport, qu’aucune autorité administrative indépendante de défense des droits (ex. : Conseil national consultatif d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé ou CCNE, Défenseur des droits), aucune association de défense des droits des résidents d’EHPAD (ex. : Fédération internationale des associations de personnes âgées ou FIAPA ; Fédération nationale des associations et amis des personnes âgées et de leurs familles ou FNAPAEF ; Association française de protection et d’assistance aux personnes âgées ou AFPAP ; Association handicap, âge, bientraitance, écoute, orientation ou HABEO) ni aucun expert juridique – notamment universitaire – n’ont été entendus. Le seul développement afférent aux libertés fondamentales que contient le rapport (p. 77) concerne la présence impérative de ferme-portes au titre de la règlementation ERP des établissements de type J 5ème catégorie ; c’est sans doute une vue un peu courte des enjeux.

De surcroît, l’absence de compétence juridique des auteurs se fait jour lorsque le rapport (p. 56-62) énonce une recommandation de contractualisation nécessaire entre l’EHPAD et les professionnels de santé environnants – et notamment les médecins traitants – en ignorant les contrats de coordination des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD, contrats pourtant obligatoires depuis 2010. Or ce sujet aurait mérité d’être approfondi, dans la mesure où la recommandation formulée est susceptible de porter atteinte au principe de libre choix du médecin par le patient.

En définitive, ce rapport, s’il préconise une amélioration des soins tout à fait désirable, qu’il y ait ou non alourdissement ou multiplication des pathologies, s’inscrit apparemment dans une inflexion forte de la stratégie gouvernementale en matière d’effets de filière, stratégie dont le résultat pourrait être une rupture de parcours dès lors que ne sont plus envisagés que :

  • le maintien à domicile ;
  • l’habitat inclusif ;
  • l’habitat en résidence-autonomie ;
  • la prise en charge sanitaire.

L’EHPAD disparaîtrait alors en tant qu’espace-temps intermédiaire – conjuguant soins et qualité de vie – entre le milieu ordinaire de vie et l’hospitalisation. Il n’est pas certain que cela constituerait un progrès en termes de réponse aux besoins et attentes des personnes âgées.