ESSMS-PH : tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur SERAFIN-PH … Sans jamais oser le demander

A partir d’une étude approfondie de la genèse et des travaux de SERAFIN-PH ainsi que des dernières évolutions du droit de la tarification, ce – long – post propose une analyse détaillée du dispositif ainsi que l’identification prospective des enjeux de sa mise en oeuvre prévue en 2024.

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1. LA GENESE

En octobre 2012, l’Inspection générale des finances (IGF) et l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) ont rendu ensemble un rapport intitulé « établissements et services pour personnes handicapées : offre et besoins, modalités de financement » (rapport Vachey-Jeannet). Ce rapport public était accompagné d’un second rapport des mêmes auteurs, demeuré confidentiel, intitulé : « Mission d’assistance – Modernisation de l’action publique – Réforme de la tarification des établissements et services pour personnes handicapées ». Ces deux rapports répondaient à une lettre de mission interministérielle Budget-Solidarités du 25 janvier 2012.

La lettre de mission faisait état de la nécessité de financer, dans un contexte budgétaire très contraint, le développement de l’offre médico-sociale (alors de 450 000 places) dans le champ du handicap mais soulignait également :

• des disparités importantes constatées entre le plan pluriannuel de création de places 2008-2012 et sa mise en œuvre effective ;

• des difficultés à évaluer l’impact de la politique de lutte contre les inégalités sociales de santé (ISS) entreprise pour rationaliser la planification catégorielle, territoriale et financière des ESSMS (schéma, PRIAC) ;

• la nécessité de réinterroger ce que doivent être les missions des ESSMS, dans le prolongement du rapport Hocquet intitulé « contribution à la réflexion sur l’apport des organismes du secteur médico-social à l’inclusion des personnes handicapées » ;

• l’anachronisme des modalités de tarification des ESSMS (prix de journée, dotation globale de financement) par rapport au nouveau système de tarification des établissements sanitaires.

Il était donc demandé à la mission Vachey-Jeannet d’étudier les caractéristiques de l’offre du secteur, l’adéquation entre l’offre et la demande et, enfin, le financement et la régulation du secteur. Plus précisément, étaient attendues :

• l’identification des conditions préalables à une meilleure allocation des ressources (16 milliards d’euros tous financeurs PH confondus) en termes de répartition territoriale des équipements et de réduction des écarts de coût à services comparables ;

• la définition d’outils de travail pour aboutir à une tarification plus performante renforçant la qualité des interventions et optimisant les coûts ;

• la définition d’une méthode, d’un calendrier et de moyens pour une mission chargée de concevoir et mettre en œuvre un nouveau mode de financement des ESSMS-PH.

La mission Vachey-Jeannet a répondu à cette commande en faisant les constats suivants :

• l’inadaptation du système de tarification (dispersion des coûts non corrélée avec la lourdeur des prises en charge, lourdeur administrative des procédures budgétaires pour les services instructeurs, insuffisance du contrôle administratif) ;

• l’anachronisme du système « rétrospectif » en vigueur (financement des besoins et reprises de résultat), alors qu’il faudrait lui préférer un système « prospectif » reposant sur une détermination préalable des ressources allouées par enveloppe fermée, pour une meilleure prévisibilité financière en contexte de restrictions budgétaires. Le rapport identifie deux pistes possibles de modalités de tarification : soit forfaitaire, soit modulée en fonction de l’activité.

La mission a donc repéré, à titre de prérequis technique, la nécessité :

• d’inventer une méthode d’objectivation des besoins d’accompagnement ;

• de concevoir un dispositif d’objectivation des prestations ;

• de réaliser une étude des coûts (EDC) sur ces bases ;

• de créer un dispositif de simulation de la réforme de la tarification.

Au plan méthodologique, l’association des opérateurs à la création de ces outils a été proposée, dans une démarche organisée en mode projet en lien direct avec les cabinets ministériels concernés.

La mission a conclu son rapport avec 9 recommandations :

1°) la généralisation d’un système d’échanges de données harmonisé entre les MDPH, les ESSMS-PH et les responsables des programmations départementales et régionales ;

2°) l’organisation d’échanges d’éléments d’évaluation entre MDPH et ESSMS-PH sur la base du guide d’évaluation GEVA, au moment de la décision d’orientation et de la demande de renouvellement de la prise en charge ;

3°) l’exonération d’appel à projets en cas d’adaptation de l’offre d’un ESSMS existant dans le cadre d’un CPOM ;

4°) la redéfinition des enquêtes nationales, en particulier l’enquête ES-SMS (statistiques périodiques de la DRESS sur les ESSMS), en la recentrant sur la connaissance des personnes et de leurs parcours ;

5°) la création d’un système de données national sur le handicap, commun aux financeurs (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ou CNSA, Conseils départementaux) ;

6°) la généralisation du financement en dotation globale des ESSMS à titre transitoire, dans l’attente de la définition du système cible, pour simplifier la gestion des enveloppes ;

7°) l’amélioration du contrôle de la ressource allouée par des indicateurs homogènes (modernisation des indicateurs des ESSMS) ;

8°) l’abandon d’une vision de la dépense publique par financeur et par sous-­ONDAM, en créant dans les programmes de qualité et d’efficience (PQE) des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) des tableaux consolidés de la dépense « tous financeurs » et en se dotant d’une vision consolidée « tous ONDAM » de la dépense de soins ;

9°) le transfert, dans le champ de l’assurance maladie, du financement intégral des FAM et CAMSP, ainsi que le transfert des ESAT dans le champ des Départements.

L’annexe X du rapport, faisant l’inventaire des autres modes de tarification du domaine de la santé, procède notamment à une analyse détaillée de la philosophie, des modalités de mise en œuvre et des avantages/inconvénients de la tarification à l’activité (T2A) des établissements sanitaires, système mixte comprenant tarifs d’actes et dotations. Sur ce point précis, la mission considère que :

• dans l’esprit d’abord, le modèle T2A est intéressant dans la mesure où il développe chez les opérateurs une culture de l’efficience et facilite la convergence tarifaire ;
• en termes de modalités ensuite, la transposition du système de type T2A n’est pas possible dans l’immédiat, faute d’un système d’information adéquat (comparable au programme de médicalisation de systèmes d’information ou PMSI) et de classification permettant de définir des groupes homogènes de prise en charge des personnes handicapées comparables :
  • aux groupes homogènes de malades (GHM) : répertoire des pathologies ;
  • et aux groupes homogènes de soins (GHS) : catalogue des tarifs associés ;
• par ailleurs, La prise en charge dans le secteur du handicap repose sur une conception plus large de la prise en charge que le secteur sanitaire, fondée sur l’entièreté de la personne. Elle eut donc difficilement se résumer à un catalogue d’actes et de diagnostics ;
• enfin, l’outil T2A produit des effets pervers (effet de sélection, spécialisation des structures, inflation de l’activité, non prise en compte de la qualité).

2. LA MISE EN OEUVRE

La mise en œuvre du projet de réforme de la tarification des ESSMS-PH est intervenue, d’une part par des modifications successives du Livre III du CASF, d’autre part par des mesures de gestion publique, enfin par la création et l’animation du groupe de travail national « Services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées » (SERAFIN-PH).

2.1. Des modifications du Livre III du CASF

En 2016, le caractère obligatoire du CPOM pour les ESSMS-PH a été affirmé (modification de l’article L. 313-12-2 du CASF par la LFSS 2016).

En 2018, il est devenu possible, par CPOM, de déroger aux modalités « traditionnelles » de la tarification en référant à une autre mesure de l’activité (file active des personnes, file active des prestations) mais aussi de laisser à l’organisme gestionnaire le soin d’affecter lui-même les résultats (modification des articles R. 314-43, R. 314-230 et R. 314-234 ; création de l’article R. 314-43-2).

En 2019, l’exonération d’appel à projets des opérations de recomposition de l’offre lorsqu’elles sont mises en œuvre au moyen d’un CPOM a donné lieu à une modification de l’article L. 313-1-1 du CASF (recommandation n° 3 du rapport).

En 2019 et 2020, les indicateurs socio-économiques des ESSMS ont été remplacés puis complétés par une nouvelle génération d’indicateurs de performance relevant des articles R. 314-28 à R. 314-33-1 du CASF (recommandation n° 7 du rapport).

2.2. Des mesures de gestion publique

En 2016 a été adopté le principe d’un système d’information (SI) partagé MDPH-ESSMS-ARS-CD-CNSA. Ce SI a pris corps en 2018 avec la plateforme « ViaTrajectoire », avant d’être accompagné par une mise à niveau du Répertoire opérationnel des ressources ou ROR (recommandations n° 1, 2 et 5 du rapport).

En 2017 a été modifié le processus de réalisation de l’enquête ES – secteur social et médico-social (recommandation n° 4 du rapport).

En octobre 2021, l’IGAS a publié un rapport dans lequel apparaissent les liens entre transformation de l’offre et réforme de la tarification.

2.3. La création du groupe projet SERAFIN-PH

2.3.1. L’organisation

SERAFIN-PH, équipe projet constituée en 2014 par la DGCS et la CNSA, comprend :

• un comité stratégique (COSTRAT) présidé par le secrétaire d’Etat aux PH, qui définit les orientations stratégiques du projet ;

• un groupe technique national (GTN) regoupant les parties prenantes (fédérations d’ESSMS, associations de PH, CNAMTS, ARS, MDPH, ANCREAI, ANAP, HAS, ATIH, EHESP, cabinet du ministre, SGMAS, CNSA, DGCS, DSS, DRESS), qui pilote le projet sur la base des orientations du COSTRAT et coordonne les travaux ;

• divers comités techniques thématiques (COTECH) rattachés au GTN, qui réalisent les travaux chacun dans leur domaine ;

• un comité scientifique, en appui des travaux.

2.3.2. Les travaux

Après une phase de constitution de la structure projet, SERAFIN-PH a suivi le programme de travail suivant :

• 2014 : fixation des orientations stratégiques : 1°) définir les nomenclatures, 2°) définir le modèle de tarification, 3°) déployer le nouveau système ;

• 2015 :
  • réalisation par l’ATIH de l’étude des coûts (EDC) 2015 et élaboration d’une méthode d’analyse pour les EDC annuelles à venir : traitement des résultats pour établir une corrélation entre unités d’œuvre et coûts (méthodologie de la T2A) ;
  • définition des 3 notions centrales de la réforme : besoin, prestation, nomenclature ;

• 2016 : définition de la 1ère version des nomenclatures ;

• 2017 : définition de la 2^ème version des nomenclatures ;

• 2018 :
  • disparition des EDC annuelles et remplacement par une ENC annuelle (étude dite « quantitative ») ;
  • étude médico-économique « Repères » : identifier les situations lesquelles le tarif est inférieur, supérieur ou adéquat au coût lié à la bonne réponse aux besoins des personnes (étude dite « qualitative ») ;

• 2019 :
  • réalisation d’une synthèse des nomenclatures pour définir le contenu du futur tableau de bord règlementaire de la performance ;
  • choix d’un modèle « hybride » ou « mixte » de tarification comprenant un « socle établissement » et une part variable individualisée en fonction des besoins des PH ;

• 2020 :
  • diffusion par la CNSA du « Guide de bonnes pratiques sur les usages qualitatifs des nomenclatures des besoins et des prestations SERAFIN-PH », destiné à susciter l’utilisation de ces nomenclatures dans tous les documents professionnels publics et privés (ex. : schéma, ROB, CPOM, projet associatif, projet d’établissement, projet individualisé) ;
  • définition de la 3^ème version des nomenclatures.

• 2021 : lancement de l’expérimentation du nouveau modèle de tarification, appel à candidatures pour un échantillon de 1 200 ESSMS tests.

La fin de la phase d’expérimentation est fixée à 2024, dans la perspective d’une modification profonde de la règlementation budgétaire incorporant le nouveau système de tarification.

3. LES CONCEPTS FONDAMENTAUX DE SERAFIN-PH

3.1. La logique d’articulation besoins-prestations

Un besoin (bloc 1 des nomenclatures) est un « écart entre la réalisation effective (“performance”), par une personne, d’une activité ou d’un domaine d’activité et son objectif personnel de réalisation ». Les besoins ont été identifiés dans les nomenclatures en tenant compte de la Classification internationale du handicap (CIH) adoptée par l’OMS en 2000 (dite « classification internationale du fonctionnement » ou CIH-2) et du GEVA.

Les prestations se divisent en deux catégories :

• prestations directes « soins et accompagnements » (bloc 2) ;

• prestations indirectes « pilotage et fonctions supports » (bloc 3).

Besoins et prestations sont détaillés dans les nomenclatures avec un grand niveau de détail, selon une arborescence à 4 niveaux.

Ex. :    2 – Prestations de soins et d’accompagnement (bloc 2)

                        2.1. – Prestations de soins, de maintien et de développement des capacités fonctionnelles

                                   2.1.1. – Soins somatiques et psychiques

                                               2.1.1.1. – Soins médicaux à visée préventive, curative et palliative

Chaque prestation élémentaire (numérotation à 4 chiffres) est définie, dans les nomenclatures, par une fiche spécifique.

Ce catalogue très fourni des prestations doit permettre aux ESSMS, quelles que soient leur activité et leurs pratiques, de rattacher précisément chacune des prestations effectivement délivrées à une prestation élémentaire des nomenclatures SERAFIN-PH.

3.2. Le modèle tarifaire cible

Le modèle est dit « hybride » ou « mixte » parce qu’il associerait :

• un socle de financement comprenant les prestations directes et indirectes via un CPOM et s’appuyant notamment sur :
  • un niveau d’activité prédéfini ;
  • des modalités d’accompagnement (internat, accueil de jour, ambulatoire) ;
  • des variables discrimantes caractérisant les ESSMS et/ou les personnes accompagnées, issues des données des ENC ;

• une part variable qui pourrait être liée à :
  • un financement à la qualité (avec pour objectif de valoriser l’amélioration continue de la qualité par le recueil d’indicateurs simples et robustes) ;
  • des financements complémentaires pour accompagner des actions spécifiques ou innovantes (au niveau national ou local), intégrés dans un CPOM ; 
  • une allocation d’un droit personnalisé à prestations (« droit de tirage ») :
    • soit impactant la structure du modèle de financement, en ajoutant un compartiment ;
    • soit s’intégrant dans la part variable via les financements complémentaires. 

Chacune des deux parties de ce modèle comprendrait ainsi, de manière « analytique » et ventilée, des tarifs de prestations directes et indirectes (blocs 2 et 3) dont le prix serait déterminé par une ENC annuelle.

La notion de « droit de tirage » – imaginée de longue date par Jean-Pierre Hardy – déborde du cadre de la tarification d’un ESSMS : elle renverrait en effet à la possibilité, pour chaque PH, de bénéficier de prestations y compris dans son milieu ordinaire de vie.

4. QUELQUES OBSERVATIONS PROSPECTIVES

La philosophie du nouveau modèle de tarification, si elle vise l’adéquation, la liberté de choix et la qualité du service rendu aux PH, poursuit tout autant un objectif de gestion de la contrainte budgétaire ; sur ce point, le rapport Vachey-Jeannet et la « feuille de route » du COSTRAT de SERAFIN-PH sont très clairs.

L’analogie avec la réforme de la tarification du secteur sanitaire est très nette des points de vue :

• de la structure même du modèle, qui associera des prix de prestation à des financements complémentaires pour l’établissement (analogie avec le financement sanitaire mixte, par prix d’acte et autres dotations telles que la MIGAC, la MERRI et d’autres forfaits en fonction des activités) ;
• de la méthode de valorisation, les tarifs de prestation étant fixés au vu des résultats des coupes effectuées dans les ENC ;
• des acteurs, du fait notamment du rôle décisif joué par l’ATIH dans le processus de valorisation des prestations (« boîte noire » des ENC). Pour rappel, jusqu’à ce jour les fédérations du secteur sanitaire ne sont jamais parvenues à obtenir de cette agence des données claires sur le calcul des tarifs T2A par l’ATIH.

Pour les organismes gestionnaires, plusieurs facteurs de l’équation de tarification seront critiques et devront être appréhendés de manière « serrée » lors de la négociation des CPOM :

• la mesure de l’activité, après la réforme de 2018 sur la modulation ;
• le classement des prestations existantes dans le catalogue des prestations élémentaires des nomenclatures SERAFIN-PH :
  • il sera essentiel de ne pas commettre d’erreur ou d’oubli d’une prestation au moment de ce classement ;
  • un enjeu fort résidera dans le fait de définir un inventaire des prestations qui démarque, sur un territoire donné, chaque ESSMS-PH d’un autre établissement relevant de la même catégorie. Cette « spécialisation » de l’ESSMS-PH rendra impossible tout comparatisme tarifaire. On peut d’ailleurs supposer que la systématisation des CPOM compromettra par nature toute comparaison de cet ordre. Mais a contrario, le recours systématique aux nomenclatures SERAFIN-PH dans tous les registres de la gouvernance – pour la planification et l’actualisation des projets d’établissement synchronisée avec la signature des CPOM – pourrait aboutir à une perte de maîtrise des organismes gestionnaires sur la définition de l’offre de prestation de leurs ESSMS-PH, faisant apparaître un risque de standardisation tarifaire ;
  • le choix des indicateurs qualité, pour la perception de la fraction de la part variable correspondante. Pour l’heure, on ignore si ces indicateurs qualité seront définis dans le CPOM ou par un texte règlementaire.

L’intégration, dans l’équation tarifaire, d’une part de financements liée aux besoins individualisés des PH pourrait avoir pour effet de faire fluctuer notablement le financement des ESSMS-PH, ce qui devrait conduire à une plus grande maîtrise et une plus grande adaptabilité des charges fixes. La question pourrait alors se poser de savoir comment anticiper ces variations à l’égard, par exemple, de la masse salariale ou de l’amortissement des investissements.

Une mise en œuvre avisée du nouveau modèle de tarification devrait conduire les organismes gestionnaires à développer très significativement leurs outils de comptabilité analytique, sous peine de perdre toute visibilité sur la gestion de l’activité. Ceci étant, il serait utile d’identifier à leur profit les moyens procéduraux de contester les tarifs de prestation s’il s’avérait que ces derniers étaient en réalité inférieurs au prix de revient.

La création du « droit de tirage » justifie l’expression de craintes sur un risque de dérégulation du secteur, comme l’ont fait savoir dans la presse professionnelle certaines têtes de réseau qui voient se profiler des possibilités de prise en charge par des travailleurs sociaux indépendants (ex. : Fédération APAJH).

La centralisation du dispositif entre les mains de la CNSA – notamment grâce aux systèmes    d’information – pourrait remettre en cause toute marge de manœuvre locale visant l’adaptation de l’offre à des besoins territorialisés. Pour la même raison, des résistances pourraient apparaître du côté des Conseils départementaux s’ils redoutaient de perdre la main sur la gouvernance des ESSMS-PH relevant de leur compétence exclusive ou conjointe.

Le nouveau système tarifaire, de par sa complexité, pourrait être ardu à mettre en œuvre. Le recours alors nécessaire aux systèmes d’information maîtrisés par la CNSA et l’ATIH – pour compenser un effet « usine à gaz » – pourrait aboutir à une perte totale de lisibilité sur le processus de tarification.

L’individualisation systématique de la tarification de chaque ESSMS priverait les têtes de réseau de toute possibilité d’exercer, en qualité de corps intermédiaire, un contre-pouvoir en matière de tarification.

Le recours à des tarifs de prestation pourrait permettre à certains acteurs du monde économique d’explorer des modèles économiques alternatifs à celui la tarification, par exemple sous forme de garanties d’assurance autonomie ou dépendance. Si cette hypothèse se vérifiait, alors le modèle de répartition actuel (assurantiel assurance maladie / assistantiel aide sociale) pourrait être remis en cause au profit d’un modèle par capitalisation.

En définitive, le nouveau modèle de tarification pourrait s’avérer pertinent s’il s’accompagnait de la possibilité d’allouer aux ESSMS-PH des tarifs de prestation correspondant réellement au prix de revient. Or comme il s’agit pour la puissance publique de développer l’offre PA – pour des raisons démographiques évidentes – tout en restant dans un périmètre budgétaire global PA-PH très contraint, une telle perspective demeure hypothétique.